Afscheid van het medische model in de GGZ

(deel 1 van 3)

door Jan Everink

augustus 2014

Het in de psychische hulpverlening toegepaste medische model heeft grote nadelen. Het is tijd om naar voorbeeld van de BPS (British Psychological Society) te kiezen voor een ander paradigma. Afscheid nemen van de biologische theorie betreffende de psyche zou een belangrijke stap kunnen zijn naar kostenbeheersing en betere hulpverlening in de GGZ.

Stijgende kosten GGZ

De reguliere geestelijke gezondheidszorg in Nederland (GGZ) omvat vele instellingen en individuele aanbieders voor psychische hulpverlening. In de GGZ zijn ongeveer 70.000 mensen werkzaam. Jaarlijks krijgen tegenwoordig circa 1 miljoen mensen kort of lang hulp vanuit de GGZ. De GGZ is in de afgelopen decennia sterk gegroeid en breidt zich nog steeds verder uit.

De kosten voor psychische hulp vormen een steeds grotere last voor de samenleving, dus er wordt terecht vanuit de politiek gesteld dat de GGZ moet bezuinigen. Dit is geen typisch Nederlands probleem. Ook in de VS stijgen de kosten voor psychische zorg onrustbarend. Onthullend is bijvoorbeeld het boek "Anatomy of an epidemic" door Robert Whitaker. [ref.1] Daarin is onder meer te lezen dat sinds ongeveer 1950 het aantal van overheidszorg afhankelijke psychisch gehandicapten in de VS sterk toenam. Het steeg van 1 op 468 personen in 1955 tot 1 op 76 personen in 2007.

In Nederland worden tegenwoordig om de stijging van de GGZ-kosten te beperken maatregelen genomen om meer mensen in de relatief goedkope eerstelijns-zorg te helpen. Maar dat lijkt vooralsnog de kostenstijging eerder te verhogen dan te verminderen. De werkelijke oorzaak wordt met dit beleid niet aangepakt. De tegenwoordige geestelijke gezondheidszorg kan onmogelijk effectief zijn want ze is gebaseerd op een onjuist en falend principe: het medische model.

Uitbreiding eerstelijns-GGZ

Het in de GGZ overheersende paradigma is dat van de biologische psychiatrie, de theorie dat psychische problemen meestal worden veroorzaakt door een biochemische afwijking in de hersenen. Volgens dit zogenoemde medische model is er geen wezenlijk verschil tussen lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen. Iemand met psychische problemen heeft een ziekte en bij de hulpverlening gaat het dus om een medische behandeling, meent men.

Biochemische factoren kunnen inderdaad soms tot psychische klachten leiden, maar dat is uitzondering en geen regel. Door bijvoorbeeld drugsgebruik of tekorten aan bepaalde voedingsstoffen kan een biochemische verstoring in de hersenen optreden, wat dan veel stress kan veroorzaken. Ook een gewone lichamelijke ziekte kan tot stressbelasting leiden. Een lichamelijk onderzoek is daarom altijd zinvol als iemand psychische problemen heeft.

Maar in de meeste gevallen zal de oorzaak van psychische moeilijkheden te maken hebben met stress vanuit de omgeving, sociale factoren of leefgewoonten. Iemand met psychische problemen zal in de meeste gevallen met aandacht, communicatie en begeleiding geholpen kunnen worden. Door al meteen op grond van het medische model te veronderstellen dat de moeilijkheden door een biochemische verstoring worden veroorzaakt zal de hulp vaak tekortschieten.

Het binnenhalen van mensen in de eerstelijns-GGZ heeft daarom een averechts effect; er komen niet minder maar meer mensen blijvend in de GGZ. Door onder meer online psychische tests worden tegenwoordig veel mensen met de eerstelijns-GGZ in contact gebracht. Na het beantwoorden van een reeks vragen verschijnt een mededeling dat het wel meevalt of dat je mogelijk een bepaalde psychische stoornis hebt en maar beter naar de huisarts kunt gaan. Wie dat doet komt waarschijnlijk in de huisartspraktijk terecht bij een zogenoemde praktijkondersteuner GGZ. De kans is groot dat deze je niet echt kan helpen en je doorverwijst naar een behandelaar in de Generalistische of de Gespecialiseerde GGZ. Dat zijn in het tegenwoordige systeem, naast de eerstelijnshulp in de huisartspraktijk zelf, de twee brede categorieën in de GGZ. De Generalistische GGZ is voor de minder ernstige en de Gespecialiseerde GGZ voor de zware gevallen.

Het onderbrengen van de eerstelijns-GGZ-hulp bij de huisarts heeft het door een medische bril beschouwen van psychische moeilijkheden verder bevorderd. Bij ziekten is diagnostiek heel belangrijk maar bij psychische hulp is dat niet het geval. Als psychische problemen worden benoemd met een ziektenaam zal dat het herstel juist belemmeren. Daarom leidt het medische model ertoe dat door de toestroom naar de eerstelijns-GGZ-zorg steeds meer mensen chronisch GGZ-cliënt worden.

Op lange termijn zal het tegenwoordige beleid om de eerstelijns-GGZ op basis van het medische model uit te breiden dan ook tot gevolg hebben dat uiteindelijk vrijwel iedereen GGZ-cliënt wordt. Lichamelijk zijn we al onder de hoede van het medische netwerk, en doordat de huisartspraktijk nu is gekoppeld aan de GGZ genieten we in feite nu ook allemaal psychiatrische zorg. We betalen daar ook al voor want GGZ-hulp is verplicht opgenomen in de basisziektekostenverzekering. Als op deze weg wordt doorgegaan dan zullen de zorgpremies waarschijnlijk nog veel hoger worden.

Het medische model: een hardnekkig misverstand

Tegenwoordig staat de GGZ nog sterk onder invloed van de psychiatrie. In de psychiatrie is op grond van de theorie dat psychische moeilijkheden moeten worden beschouwd als ziektes een uitgebreide diagnostische indeling ontwikkeld. Dat is de zogenoemde DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De DSM is een soort catalogus van psychiatrische ziektebeelden. Niet alleen door psychiaters maar in de hele GGZ wordt aan deze DSM veel belang gehecht. Dat is nog steeds zo, ofschoon bekend is dat het medische model als basis voor psychische hulp grote nadelen heeft. Zo worden bijvoorbeeld bij online psychische tests DSM-benamingen voor psychische problemen gebruikt. De hulpzoekende ondergaat door het gebruik daarvan al meteen de ongunstige effecten van het ziektedenken.

Het medische model suggereert dat het bij psychische moeilijkheden in principe mogelijk is om een aantoonbare lichamelijke oorzaak vast te stellen en te behandelen, op dezelfde wijze als dat bij lichamelijke aandoeningen gebeurt. Dat blijkt echter vrijwel nooit daadwerkelijk het geval te zijn. Bij een psychiatrische diagnose wordt dan ook meestal niet eens een grondig onderzoek verricht om het biologische ziekteproces te vinden. Er wordt niet geprobeerd om, zoals bij lichamelijke ziektes gebeurt, door röntgenfotografie, bloedonderzoek of een andere andere moderne diagnostische methode de veronderstelde afwijking te lokaliseren.

Psychische problemen zijn geen ziektesymptomen. Door te spreken over symptomen is de hulpverlener al helemaal bezig volgens het medische model. Ook zou het woord diagnose voor labeling van psychische moeilijkheden niet gebruikt moeten worden. Om iemand te kunnen helpen is het zelfs helemaal niet nodig om een label aan de problemen te koppelen. Zolang er geen sterke aanwijzingen van een neurale aandoening zijn zou elke medische suggestie achterwege moeten blijven.

Er bestaat een wetenschap, de neurologie, die over echte hersenziekten gaat. In de neurologie betekent een diagnose dat er daadwerkelijk een afwijking aan het zenuwstelsel kan worden vastgesteld. De neuroloog Jansen Steur werd tot 3 jaar cel veroordeeld omdat hij herhaaldelijk medicijnen met ernstige bijwerkingen had voorgeschreven op grond van onvoldoende onderbouwde diagnoses. Maar in de psychiatrie worden onbewezen diagnoses heel gewoon gevonden. Voor GGZ-hulpverleners en -cliënten zou duidelijk moeten zijn dat DSM-diagnoses geen echte medische diagnoses en alleen maar probleemaanduidingen zijn.

Paradigma-shift

De nadelen van het medische model hebben ertoe geleid dat in de samenleving het vertrouwen wat betreft de op dit principe gebaseerde hulpverlening minder wordt. Ook bij veel hulpverleners is scepsis gegroeid betreffende de juistheid en het nut van de biologische theorie.

In Engeland heeft dat er al toe geleid dat in mei 2013 de DCP (Division of Clinical Psychology), een afdeling van de British Psychological Society, officieel het standpunt naar buiten bracht dat het tijd is voor een paradigma-shift. Het DSM-classificatiesysteem heeft grote nadelen maakte de DCP in haar rapport duidelijk. [ref.2] In de met onderzoekliteratuur gedocumenteerde publicatie wordt onder meer gesteld dat psychiatrische diagnoses vaak worden gepresenteerd als objectieve feiten, terwijl het in werkelijkheid interpretaties zijn van gedrag en geuite klachten. Een belangrijk bezwaar van de DCP tegen de medische classificatie van psychische moeilijkheden is verder dat dit systeem de betrokkene ontmoedigt om zelf aan herstel te werken. Er zijn volgens het rapport veel voorbeelden van herstel dankzij onder meer het afwijzen van de diagnose.

Interessant in dit verband is ook het boek "Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen" door Laura Batstra. [ref.3] Zij adviseert om bij kinderen die overactief zijn en concentratieproblemen hebben geen diagnose te stellen. De eerste stap van de hulp moet volgens haar juist bestaan uit "normaliseren" van de problemen, dat wil zeggen deze proberen te verklaren als een met betrekking tot de situatie normaal kindgedrag. Vervolgens moet enige tijd zonder verdere bemoeienis contact worden gehouden. Als de problemen niet verminderen kan daarna worden geprobeerd om door bijvoorbeeld het laten lezen van een zelfhulpboek de stress te verminderen.

Een vergelijkbare aanpak zou in principe in de GGZ ook bij andere psychische problemen toegepast kunnen worden. Dan zou snel blijken dat het medische model en de DSM overbodig en belemmerend zijn.

Lees verder >>>

(De literatuurreferenties staan onderaan deel 3.)